我国商业医疗保险缺乏专业技术和人才

医疗保险是一门较为综合性的学科,要对它进行长期有效的经营需要周密的市场调研、大量的基础数据以及严密的精算系统来支持。要将风险进行足够的分散,就得对保险产品进行准确地分类,如按治疗的价格可将疾病分为大病、普通病和小病；按医疗服务提供的频率可分为常见病和罕见病。对细分的险种还需在精算的基础上对其进行费率测算,而我国却缺乏大量的数据支持,计算只能依照国外的经验数据进行,但不同国家的医保数据是有很大差异的,照搬国外的经验数据所计算出来的费率必然不可能完全适合我国的具体情况,因此,在削弱公众对商业医疗保险的市场需求的同时,还会给商业保险机构的经营带来风险隐患。
另外,商业医疗保险需要大量复合型的人才,他们不仅需要具备医学和保险知识,还要对精算、风险管理、市场营销等方面的知识有较深入的了解。而目前保险公司聘请作为医疗保险管理的医务人员,虽具有一定的医学知识,但缺乏保险及其他相关知识,同时医疗保险的营销人员则大多从寿险销售队伍中产生,又不具备医学常识,这样就缺乏了向客户详细解释条款的基础条件,在医疗保险逆选择比较严重的当前,核保质量也难以得到保证。
医疗服务体制改革严重滞后
医疗服务体制改革的滞后,不仅对基本医疗保险起着阻碍作用,同样也阻碍了商业医疗保险的发展。药品管理较混乱,药商、医院串通起来吃回扣,造成药价恶性上涨。据统计,1996年全国各类药厂6400余家,是1980年的10倍,市场竞争的激烈导致高回扣成了药商的敲门砖,因此长期以来,医药合一经营就造成了药价飞速上涨的局面。据有关资料表明,近年来,药品价格每年平均涨幅都在25％以上,即使在1998年物价水平普遍回落的情况下,药价的涨幅仍然达到22％。医院也把销售药品当成利润的主要来源,因此,鼓励医生尽量多给病人开好药、贵药。又据调查,在医院总收人中,药品的销售收入往往占50％以上,导致医疗费用大幅上涨。医生为了增加收入,除了开好药、贵药之外,还尽量延长病人住院的时间,给病人作不必要的检查,使实际的医疗费用大大高于必需的费用,因此也导致保险公司的赔付率居高不下。这也是导致商业医疗保险发展滞后的原因之一。