乌鲁木齐城镇居民基本医疗保险政策问答

根据市人民政府办公厅《关于印发乌鲁木齐市开展城乡居民大病保险试点工作的实施方案》(乌政办[2013]570号)要求,我市从2014年1月1日起建立城镇居民大病保障制度。
一、城镇居民大病保障制度实施后,缴费有何变化?2014年1月1日起,我市参保城镇居民按时缴纳城镇居民基本医疗保险费,在享受基本医疗保险待遇的基础上,即可再次享受城镇居民大病保险补偿,参保城镇居民不需再缴纳城镇居民大额医疗补助费用。城镇居民基本医疗保险个人缴费标准为:成年人150元/人/年、未成年人40元/人/年、低保人员和残疾人员按50%标准缴费。
二、城镇居民大病保障制度实施后,住院医疗费待遇享受有何变化?2014年1月1日起,城镇居民基本医疗保险最高支付限额由3万元调整为9万元(最高支付限额指一个自然年度内,纳入基本医疗保险支付范围内的医疗费用总和)。参保城镇居民患病后,年度内住院费用累计在9万元以内的,按照不同医疗机构等级享受医疗待遇:一级医疗机构基本医疗保险支付85%,个人自付15%;二级医疗机构基本医疗保险支付70%,个人自付30%;三级医疗机构基本医疗保险支付55%,个人自付45%。在享受城镇居民基本医疗保险待遇的基础上,年度内参保城镇居民个人负担的合规医疗费用累计超过1.5万元以上(含1.5万元)的,可再次享受城镇居民大病保险补偿。大病保险按分段比例累进补偿:个人自付合规医疗费用在5万元以下(含5万元)部分按50%予以补助;5—10万元(含10万元)部分按55%予以补助;10—20万元(含20万元)部分按60%予以补助;20万元以上部分按65%予以补助,不设最高支付限额。
三、参保居民如何享受大病报销待遇?例如:参保居民李某患病在三级医院住院,医疗总费用180000元,包括合规医疗费用177000元(其中先行自付8000元),自费费用3000元。医保报销具体计算过程如下:进入基本医疗保险金额:90000元基本医疗起付线600元基本医疗保险报销支付额:(90000-600)×0.55=49170元超出基本医疗保险合规费用:177000-90000=87000元本次进入大病合规费用:600+(90000-600)×0.45+87000=127830元因年度大病合规累加费用已达到补偿10-20万段,按对应比例60%报销。大病保险补偿:(127830-15000)×60%=67698元参保居民李某本次住院基本医疗保险报销金额与大病保险补偿金额总额为49170+67698=116868元,达到本次住院医疗费支出总额的65%。
四、什么是“合规医疗费用”?城镇居民住院实际发生的费用符合《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》等政策范围内的医疗费用为合规医疗费用。不在此范围内的项目,称为丙类自费项目,基本医疗保险不予报销。
五、参加城镇居民医疗保险人员如何就医?(一)持身份证、社会保障卡到首诊定点医疗机构就医。(二)因病情需要到更高等级医疗机构就诊的,由首诊医疗机构开具《转诊转院证明》转往高一级定点医疗机构就医。(三)出院刷卡结算。提示:因病情需要确需转往外地医疗机构就医的,先由本地三级定点医疗机构开具《转诊转院证明》,到市社会保险管理局医疗、生育保险待遇支付科办理医疗转诊备案手续,方可在外地就医。医疗费用本人先行垫付,待出院结算后3个月内持住院发票及相关材料到备案科室申请报销。
乌鲁木齐市社会保险管理局2013年12月20日