湖南益阳保险监审遏制过度医疗

不久前,车主刘益良驾驶摩托车路过湖南省益阳市资阳区北站家润多超市时不慎撞倒一行人,随即将伤者送往医院。医院诊断为脑外伤,有脑震荡、头皮裂伤、胸壁挫伤。家境不裕的刘益良东拼西凑借5000元预交住院医疗费。入院第二天医疗费就达到了2900元,这让刘益良寝食难安。
湖南省益阳市保险医疗监审中心驻院监管员接到报案后去查看伤者,发现医疗费用比较高,随即与车主刘益良、经治医生和伤者沟通,在确保伤者有效治疗的前提下,按照《益阳市保险医疗集中监管审核实施办法》,最终核定住院治疗病种费用4000元。原以为自己要出1万多元才能了结此案的车主刘益良,最终只花了4000元医疗费,当时多交的1000元预交住院费也退还给了他。湖南省益阳市自2010年7月率先在全国开展了保险医疗集中监审工作,已经取得了显著成效,该措施有效遏制了过度医疗、虚假医疗和医疗浪费。据对2011年1月至2012年8月的统计,市保险医疗监审中心监管保险住院病人5587人,其中出院5359人,已审核3186人,人均住院费用为6924.37元,与可比抽样比较下降了24.86%。
据介绍,保险医疗监审有效遏制了“不实”鉴定和“不实”补偿。2011年1月至2012年8月监管跟踪、审核伤残案件2183件,出院病人人均补偿费用包括伤残补助费6916.51元,与可比抽样比较下降了32.22%。2012年1月以来,伤残鉴定虚高定级为零。
据相关人士介绍,保险医疗监审实实在在维护了老百姓利益。一是通过与交警、承保公司、医院、投保人的协调,及时解决伤病人治疗中的各种问题,切实保证伤病人得到及时有效的治疗,维护伤病人的合法权益。二是通过有效遏制过度医疗、虚假医疗和医疗浪费,直接减轻了投保人的经济负担。三是对医院审核核减的不合理费用属于投保人支付部分的,退还给投保人。
投保人的经济负担同比下降了14.32%。保险医疗监审促进医患保关系的改善。对过度医疗、虚假医疗和医疗浪费的监管缺失,是引发医患保纠纷的导火索。伤病人、保险公司、投保人、办案人员、医院之间的矛盾时有发生。
通过驻院监管员与各利益方及时有效的协调、沟通,使各种纠纷特别是医疗纠纷和保险纠纷明显减少。2011年,共协调处理医患保纠纷50余起,主动化解医患保纠纷隐患和苗头近百起。
如资阳区车伤骨折病人刘某在市中医院拆除钢板后,感觉患肢麻木、活动失灵,认为是取钢板时损伤神经所致,纠集他人到医院吵闹。驻院监管员耐心细致地做伤者及其家属的工作,并与医院衔接采取综合治疗措施,使患肢活动恢复正常,纠纷得到成功化解。