上海市医保局关于贯彻的实施细则

上海市医保局关于贯彻的实施细则
为了逐步完善本市城镇职工医疗保险制度,保障本市城镇退休人员的基本医疗,制定本实施细则。
一、适用范围与对象第三条第一款“本市范围内城镇企业”是指本市范围内的、经本市工商行政管理部门登记注册的单位。包括：本市城镇国有、集体、股份制、联营、私营等企业；中央、外省市和部队在沪企业；外商投资企业；经市编制委员会认定的参加本市社会医疗保险的事业单位,以及本市工商行政管理部门登记注册的个体工商户,参照执行。第三条第二款“退休人员”是指：上述单位中已办理退休手续,并由本市社会保险管理部门按月发放养老金的离休、退休人员,以及据国发第104号文按月领取生活费的退职人员,但不包括征地养老人员、精简回乡人员。
二、就医凭证退休人员所在单位和职工按规定缴纳医疗保险费后,区县医疗保险办公室应当将“门诊急诊医疗保险凭证”发给单位,由单位按实填写有关内容并加盖公章后发给退休人员。不属于本细则第一条第二款规定的退休人员,单位不得填发“门诊凭证”。“门诊凭证”上定点医疗机构一栏,应当填写上海市医疗保险约定的医疗机构。“门诊凭证”一式二联,第一联由退休人员持有,在“门诊凭证”有效期内,作为其就医时享受医疗保险待遇的依据；第二联由退休人员在第一次就医时,交至其就医的医疗机构。“单位存根”由单位保存：“区医疗保险办公室存根”由单位交至其所在地的区县医疗保险办公室。“门诊凭证”有效期为6个月。职工因病情需要转诊医疗的,“门诊凭证”有效期最多不超过3个月。发生下列情况的,单位应及时办理有关手续：1.退休人员遗失“门诊凭证”的,单位应为其补办“门诊凭证”。2.退休人员死亡后,单位在为其办理有关手续时应收回“门诊凭证”,并予以注销。3.单位发生终止、撤销、破产、改制等变更情况的,应在办理变更登记或注销登记手续的同时,至单位所在地的区县医疗保险办公室办理相关变更手续。单位和职工按规定缴纳医疗保险费后,单位应向所在地的区县医疗保险办公室上报单位退休人员名册,并据此申领“门诊凭证”。单位应按月将单位新增、死亡的退休人员名册,以及注销的“门诊凭证”第一联上交至所在地的区县医疗保险办公室。“门诊凭证”由市医疗保险局统一印制,任何单位和个人不得伪造、出借、冒用或者涂改。
三、职工就医根据第九条的规定,退休人员所在单位应实行定点就医制度,退休人员因病需要门诊医疗的,必须到单位选定的约定医疗机构就医。单位原则上在退休人员居住地附近为其选定约定医疗机构。1.单位原已经为退休人员确定定点医疗机构的,且定点医疗机构符合上述要求的,已确定的定点医疗机构原则上不变。2.单位原来未为退休人员确定定点医疗机构的,或定点医疗机构不属约定医疗机构范围内的,应按上述原则为其退休人员确定定点医疗机构。退休人员因病情需要急诊医疗,可就近在国有或集体医疗机构就医。退休人员在外省市居住的,应选择居住地附近的国有或集体医疗机构作为定点医疗机构,经其所在单位同意后,由单位报所在地的区县医疗保险办公室备案。职工因病至定点的约定医疗机构门急诊就医时,应主动出示“门诊凭证”及身份证或退休证。
四、约定医疗机构管理约定医疗机构应严格执行市卫生局和市医疗保险局的有关规定。约定医疗机构应选派高年资医务人员负责退休人员门诊检查单、处方等的核验工作。约定医疗机构在退休人员就医挂号和收费时,应核验其“门诊凭证”及身证或退休证。发现伪造、冒用或者涂改的“门诊凭证”,应当及时收缴或抄录“门诊凭证”号码,并告知医疗机构所在地的区县医疗保险办公室。约定医疗机构的名录,由市卫生局、市医疗保险局公布。
五、结算与审核退休人员凭“门诊凭证”到医疗机构门急诊就医时所发生的医疗费用中,应由医疗保险基金支付的50％部分,医疗机构应给予记帐,并填写号表）及后,按月向其所在地的区县医疗保险办公室申请结算退休人员医疗保险费用。应由退休人员和其所在单位合理分担的50％部分的医疗费用,医疗机构应收取现金,开具门诊医药费收据,并在收据的空白栏目处填写“单位和个人支付的50％部分”字样和相应的金额。退休人员因急诊到非定点医疗机构就医或在外省市医疗机构门诊急诊就医所发生的医疗费用中,应由医疗保险基金支付的50％部分,由其所在单位填写号表）及,同时附上医疗费收据,每月向单位所在地的区县医疗保险办公室申请结算。医疗机构或退休人员所在单位向区县医疗保险办公室申请结算的医疗费用,必须符合市医疗保险局制定的医疗保险范围、项目和标准。市医疗保险局和区县医疗保险办公室在审核申请结算的医疗费用时,有权要求有关医疗机构和退休人员所在单位按市医疗保险局的规定提供必要的资料。退休人员医疗保险费的结算申报、审核和拨付办法,依照执行。
六、其他本细则未尽事宜,依照及其实施细则执行。本实施细则由市医疗保险局负责解释。本实施细则与同时施行。