山西省医保率先实现省内异地就医即时报销

人社部、财政部、卫计委近日联合发文提出,我国基本医疗保险2015年要基本实现市级统筹区内和省内异地住院费用直接结算,2016年实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。1月23日,省医疗保险管理服务中心刘磊主任就此表示,截至去年年底,全省11市全部实现城镇医保跨市就医直接结算,这意味着我省率先在全国实现省内异地住院费用直接结算的目标。同时,跨省异地就医已和海南省、天津市开展试点。
全省彻底实现市级统筹实现市内“互联互通”医疗保险是社会保障体系的重要组成部分,作为这项工作的主管部门,省人力资源和社会保障厅在2011年提出了“社保全覆盖、服务一卡通”的目标,让全体人民都能享受便捷的社保服务。其中,“服务一卡通”率先在医保起步,实现持社会保障卡在省内跨市异地就医直接结算。医保异地就医分三种情况：出了县就医、出了市就医和出了省就医。“要解决异地就医报销的问题,第一步要解决‘出了县’这种情况。”刘磊主任表示,这就必须实现市级统筹,实现市级统筹之后,就消除了在市内跨县就医的结算障碍。
2011年,我省启动了医疗保险市级统筹工作。当时,全省城镇职工医保统筹地区较多,包括11个市本级、113个县级统筹地区。医保以县级统筹为主的统筹制度,给参保人员看病报销带来诸多不便,主要表现为,出了县看病就算异地就医,费用先要自己垫付,报销起来比较麻烦,往往需要拿着费用单据等材料,县里市里来回奔波几趟才能报销完。
其后,根据“六统一”的标准（统一缴费标准、待遇水平、基金管理、预决算管理、经办模式、信息系统）,我省加快推进市级统筹,让参保人员在一个统筹地区内无政策差异,无结算障碍。经过几年的努力,截至去年年底,吕梁、忻州完成了市级统筹,这标志着我省全面彻底实现城镇医保市级统筹。全省各市参保人员在同一个市范围内看病,将不再需要提前申请,看完病付完自己应承担的医药费即可回家,该医保报销的部分当场报销,不需要垫付。建立省内异地就医直接结算平台实现市与市之间“互联互通”我省全面彻底实现城镇医保市级统筹,还为省内异地就医直接结算、行业（企业）纳入社会统筹等工作奠定了坚实基础。2012年,我省先在大同和省城之间试点,建立省内异地就医直接结算平台,探索解决“出了市”就医即时报销的问题。在此期间,工作人员针对上百种大大小小的问题,逐项研究解决并不断完善管理系统。到去年年初,医保异地就医系统已覆盖8个市。“去年年底,我省11市之间实现医保跨市就医即时报销。”刘磊说,这种即时报销是互联互通的,不是单向的,比如运城参保患者在太原看病可即时报销,朔州患者去大同看病也可即时报销。
省医疗保险管理服务中心数据显示,2014年,我省已有5856人省内跨市就医,通过我省异地就医直接结算系统报销了1.03亿元医药费。此项新政惠及城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员。不过,为了避免‘大病小病都往大医院跑’的现象,目前,只要符合以下3种情况就可以享受省内异地就医即时报销。即：参保人员只要在参保地办理了异地安置（包括长期在异地工作和退休后异地居住者）手续、异地转诊手续、异地急诊备案手续,都可纳入省内异地就医直接结算系统,实现直接结算。跨省异地就医重点解决异地安置人员费用报销医保异地就医直接结算,听起来并不复杂,但实现的背后却需要做一系列庞大、复杂的工程。
近年来,我省共发放社保卡2313万张、实现了医保市级统筹、统一了目录编码、建立了信息平台,以及与省财政厅共同出台有关财务处理的相关文件,规范了异地就医的财务行为。这些基础工作的完成,才使异地就医直接结算成为可能。据介绍,山西省内异地就医即时报销工作走在全国前列,内蒙古、河北等省份都先后派人来晋学习。
那么,“出了省就医”的问题,我省实施和安排情况如何？目前,我省已经和海南省签署异地就医结算合作协议,方便我省退休赴琼居住人员,可在当地享受医保报销便利。同时,还和天津市就跨省异地就医进行了探索实践。在此基础上,我省将按照人社部部署,实施跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。
刘磊表示,之所以分层次推进异地就医,主要考虑是过分强调就医和报销的便利性,可能会加剧患者向大城市、大医院过度集中,加剧“看病难、看病贵”,影响广大参保人员就医感受和医保待遇。目前,按照深化医药卫生体制改革要求,相关部门正在积极推进分级诊疗工作,努力解决这一问题。