新农合大病保险工作在河南全面开展

三是统一保障范围。新农合大病保险保障范围为参合人员在参合年度内住院累计发生的合规自付医疗费用。合规费用范围暂定为新农合基本药物目录和基本诊疗项目目录范围内的自付医疗费用。同时,为引导常见病、多发病患者留在基层就诊,防止大病保险开展后常见病、多发病的盲目转诊,规定对即将开展的新农合定额补偿病种自付医疗费用不纳入大病保险保障范围。四是统一结算平台。统一在省级新农合管理信息系统中增设大病保险补偿结算及补偿数据信息管理功能,实现各统筹地区新农合管理信息系统、医疗机构信息系统与省级新农合管理信息系统的联网对接,确保信息互联互通和必要的数据共享。对在省内住院,符合新农合大病补偿条件的患者与新农合基本医疗一起同步实行即时结报,对在省外就医或省内非即时结报参合患者,在新农合统筹地区实行新农合与大病保险补偿一站式结算服务。五是统一保障年度。为统筹推进大病保险与新农合工作,实现两项政策的协调统一、健康运行,新农合大病保险年度与新农合基本医疗运行年度相一致,即自每年的1月1日起至12月31日止。做好两个衔接一是做好启动前后衔接。
2014年10月1日全面启动新农合大病保险工作,2014年1月1日至9月30日期间发生的合规自付医疗费用按规定纳入新农合大病保险补偿范围,住院参合患者可到参合地商业保险机构服务网点办理补偿手续。二是做好试点地区与省级统筹衔接。鉴于郑州、新乡、洛阳3市已启动运行新农合大病保险试点,为保持政策的稳定性和连续性,允许3市在继续实行市级统筹,并逐步与省级统筹方案相衔接,2016年前全部纳入省级统筹。建立三个机制一是建立差异化筹集机制。新农合大病保险资金由新农合统筹基金支付,不再额外向农村居民收取费用,并根据新农合筹资水平增长及统筹基金支付情况逐步提高大病保险筹资水平。同时,为尽可能增强大病保险受益的公平性,按照多受益、多缴费原则,2014年,以上年度农村居民人均纯收入为依据,将各地筹资标准分为16元、15元和14元三个档次。二是建立风险分担机制。从调动积极性、保障可持续的角度出发,建立大病保险资金风险分担机制,省级财政部门从新农合大病保险资金中预留5%作为政策性亏损风险调节基金。对年度内因新农合政策调整等导致大病保险资金超支的,商业保险机构在中标盈利率范围内承担亏损,其余部分通过风险调节基金或调整下年度筹资水平等方式解决,切实调动商业保险机构承办大病保险并参与补偿监管的积极性。三是建立多方监管机制。明确卫生计生、财政、审计、保监等各有关部门的职责任务,进一步强化各级新农合管理部门对服务行为、费用控制、转诊转院等方面的监管责任,积极推进支付方式改革,严格控制县外转诊,加快推进新农合基本医疗市级统筹。同时,引入第三方监管机制,赋予保险公司对医疗机构大病保险补偿情况的审核监管职责,规定商业保险机构每月抽取不低于20%的补偿病例进行复核。四、下步工作根据省政府常务会议精神,为确保10月1日正式启动大病保险即时结报、补偿结算工作,推动新农合基本医疗保障和大病保险工作健康平稳运行,下一步我省将全力做好以下几方面工作。
开展相关人员培训。分期分批举办培训班,对全省新农合管理经办机构、定点医疗机构以及中标商业保险机构有关管理、经办和服务人员,就新农合大病保险相关政策、结报流程、操作规范等进行全面培训。进一步完善新农合信息系统。在现有省级新农合管理信息系统中增设大病保险补偿结算及补偿数据信息管理功能,实现各统筹地区新农合管理信息系统、医疗机构信息系统与省级新农合管理信息系统的联网对接,确保信息互联互通和必要的数据共享,确保10月1日与新农合基本医疗一起同步实行即时结报,在所有统筹地区保险公司服务网点实现一站式服务。启动商业保险机构招标程序。按照招标法有关精神,在省财政厅、保监局支持配合下,确定招标方式,起草招标文件,对投标商业保险机构资质进行审核,通过综合评分的方式公开、公平确定承办商业保险机构,签订大病保险服务协议。