广西探索推进基本医疗保险付费总额控制工作

为进一步加强中区直职工基本医疗保险基金预算管理,规范医疗服务行为,合理控制医疗费用增长,保障参保人员基本医疗需求,确保医保统筹基金收支平衡和可持续发展,自治区近日下发了《关于中区直驻邕单位职工基本医疗保险医疗费用实行付费总额控制办法的通知》,深化自治区本级医疗保险付费方式改革,对承担中区直驻邕单位职工基本医疗保险业务的所有定点医疗机构实行基本医疗保险付费总额控制办法。
主要内容如下:总体目标。以基金管理为核心,以年初预算为依据,以质量保障为前提,以总额控制为手段,通过合理确定自治区本级医疗保险基金向定点医疗机构支付的年度总额控制目标,建立健全激励约束机制,逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务体系,充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性,提高基金使用效益,切实保障参保人员合法权益。
二、基本原则。一是坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；二是坚持年终考核、激励约束、风险共担的原则。
三、操作办法。一是以年初医疗保险年度基金收支预算为基础合理确定统筹地区总额控制目标,将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构。二是年初对相关定点医疗机构下达年度总额控制指标,年中根据预算执行情况对控制指标做适当调整。三是按照年终考核、激励约束、风险共担的原则,实行年终对医疗费用支出、服务质量等进行考核清算,建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制。四是对年终清算与责任分担划定了结余10%和超支15%的比例界线,以保障医疗服务质量和控制合理增量。五是每年将对实行预算总额控制管理的定点医疗机构下达的控制指标纳入定点服务协议管理,明确预算年度服务考核指标。六是年终清算与年度考核结果挂钩,实行质量保证金制度。