西安市城镇居民大病保险理赔处理流程

根据《西安市城镇居民大病保险工作实施细则》有关规定,为确保城镇居民大病保险服务工作的顺利开展,明确大病保险理赔服务流程,确定大病保险核算标准,制定西安市城镇居民大病保险理赔处理流程。
1.理赔申请参保人员在完成城镇居民基本医保报销后30日内,年度单次或累计负担医疗费用超过1万元,由参保人或其家属到户籍所在地的大病保险服务网点按规定办理申请理赔手续。
2.理赔资料参保人员向保险公司提出大病保险申请时应提供以下资料：(1)住院人员①《城镇居民基本医疗保险证》复印件；②住院费用结算发票个人留存联；③住院费用明细清单；④医保结算单原件；⑤参保人员身份证、银行卡或存折复印件；⑥医院住院病案首页。（2）门诊特殊病种人员①《城镇居民基本医疗保险证》复印件；②《居民医保特殊病种审批表》（201审批表）；③《定点医疗机构门诊挂账票据》个人留存联；④《定点零售药店门诊挂账票据》个人留存联；⑤参保人员身份证、银行卡或存折复印件；⑥医院诊断证明或者门诊病历。
3．资料初审窗口服务人员收到参保人员大病保险申请资料,核对参保人员身份。对于参保人员还未到社保报销的,应告知其先进行社保基本报销；对于参保人员已完成社保基本报销,核算参保人员年度单次或累计负担的个人自付费用是否超过大病保险起付线。如初次核算个人自付费用（包括合规医疗费用与不合规医疗费用）合计未超过大病保险申请标准,则退回资料并告知年度内超过大病保险起付线后再持大病保险申请资料至服务网点申请理赔。
模拟演算1：张某的城镇居民医保本统筹基金支付单所示：年度内单次或累计住院次数费用支出（2014）年小计个人支付统筹支付
注释：张某的个人自付费用3526元,未超过10000元,故不予受理。如初次核算个人自付费用（包括合规医疗费用与不合规医疗费用）合计超过大病保险申请标准,由大病保险驻点服务人员接收申请资料并向申请人出具《资料交接凭证》。
模拟演算2：张某的城镇居民医保本统筹基金支付单所示：年度内单次或累计住院次数费用支出（2014）年小计个人支付统筹支付
注释：张某的个人自付费用16061元,已超过10000元,可予以受理。
4.理赔审核城镇居民大病保险服务人员对初审通过已经接收的参保人员大病保险理赔申请资料进行二次审核。按照城镇居民大病保险保障责任范围进行个人自付合规医疗费用的核算。对于审核确定个人自付合规医疗费用未超过城镇居民大病保险起付线的理赔申请,应在7个工作日内告知参保人并退回申请资料,同时在大病保险管理信息系统进行受理登记,以备年度内累计需要,并做好参保人员解释工作。模拟演算3：李某的城镇居民医疗保险住院费用报销单所示：
注释：李某个人自付合规医疗费＝全自费+起付线+按比例个人支付费用。