广州医保新政1月1日实施以后...

业务操作指引根据《关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知》（穗人社发〔2014〕51号）的相关要求,我市将于2015年1月1日起实施新的职工社会医疗保险普通门诊统筹制度。现就上述制度实施后我市社会医疗保险定点医疗机构（以下简称：定点医疗机构）的有关业务操作指引如下：一、适用范围本指引适用于我市定点医疗机构办理职工社会医疗保险参保人（以下简称：参保人）普通门诊统筹相关业务。定点医疗机构范围：本市社会医疗保险定点医疗机构（含门诊及住院、单纯门诊）。
定点医疗机构分别按：综合性医疗机构、专科医疗机构、社区卫生服务机构、指定基层医疗机构分类进行就医及结算管理。专科医疗机构、社区卫生服务机构、指定基层医疗机构及其他医疗机构名单,由市医保局另行公布（网址：）。五、参保人就医结算及定点医疗机构普通门诊统筹医疗费用申报结算流程（一）医疗费用结算
1.定点医疗机构为参保人办理医疗费用结算时,应认真核对其就医凭证,符合规定的医疗费用可予记账并向市医疗保险经办机构申请支付。
参保人未办理选点确认手续之前发生的普通门诊医疗费用、出示就医凭证前所发生的医疗费用,及在非“选定医院”、专科医疗机构或指定病区就医发生的非指定专科门诊医疗费用,应由参保人员自负。2．参保人在患病住院治疗期间,不得同时享受普通门诊统筹支付待遇。参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的部分,普通门诊统筹基金不再重复支付；即参保人办理门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇记账结算的自负部分金额,不得同时使用普通门诊统筹基金支付。
（二）医疗费用申报及支付
1.定点医疗机构按照结算办法及服务协议的有关规定,向医疗保险经办机构办理申报支付,每月报送有关月申报表。2.医疗保险经办机构对定点医疗机构申报支付的医疗费用将按有关规定进行审核、结算及支付。
六、监督检查定点医疗机构必须在参保人本人自愿并知情的前提下,为其办理选点。医疗保险经办机构对定点医疗机构门诊选点的真实性、就医情况及申报支付的医疗费用等,进行定期或不定期抽查。本操作指引自2015年1月1日起执行。