靠医保杠杆约束公立医院火候还不够

编者按：马上就2015年了,坊间传言,国家发改委之前决定从2015年1月1日起,取消药品政府定价的举措要真的生效。也就是说,医保目录内药品价格由医保部门接手制定支付基准价,医院采购时围绕医保支付基准价谈判。对该举措,国家卫生计生委所属卫生发展研究中心研究员应亚珍认为,医改应该是医药、医保、医疗三医联动,医保体制改革和支付方式改革绝不能替代医药改革和医疗改革,独立承担公立医院改革重任。近来,有一种声音或动向,就是借助医保支付和启用医保在采购环节的谈判机制,以规范医疗服务行为,控制医药费用增长。似乎公立医院改革筹码可以全部压在医保这一经济杠杆上？！本人对此十分担忧,在此发表一己之见。
医药、医保、医疗三医联动,推进公立医院改革,判断极为准确、思路十分清晰,在此不再赘论。无疑,医保体制改革和支付方式改革,是实现公立医院改革目标不可或缺的方面,也是非常关键的环节。但它绝不能替代医药改革和医疗改革,独立承担公立医院改革重任。理由至少有三方面：第一,受制于我国医保体制和制度建设现状,还不可能形成对医疗机构强有力的约束。第二,医疗服务本身的特殊性决定,仅靠医保支付难以形成充分制约。第三,公立医院目前的问题和矛盾,绝不是通过医保改革所能独立解决的。
先谈我国医保体制和制度建设现状。首先,体制缺陷。三项保障管理经办主体分离,筹资差距大,报销政策不统一,是目前医保体制特征。体制的先天不足,必然影响医保与医疗机构、药品耗材供应商等几方面的制衡和谈判作用发挥,几项医保制度不仅不能形成合力,反而可能相互牵绊。其次,筹资水平有限。2013年,三项基本医疗保险基金总筹资为11,221亿元,基金总支出为9,710亿元。据笔者综合各种数据推算,三项医保基金支出占全社会医药费用比例为39.3%,大体反映出我国目前平均医保水平。这一比例说明医保对全社会医药费用的管控力还有限。2013年,公立医院中医保直接结算资金为5,935亿元,占医药收入的42.4%（2012年为38.9%）。在城市医院、区级医院、县级医院的占比分别为39.4%、3
1.4%和50%。这一数据表明,虽然医保管理和支付对公立医院经济运行已经达到了一定的影响程度,但也没有达到完全左右公立医院经济运行的地步。换句话说,想要利用这一经济杠杆约束公立医院管理导向和服务行为,火候不够。
再次,医保统筹层次参差不齐,影响就地结报程度,进而影响对医疗机构的管控。受医保统筹层次和地域的限制,医疗机构接收的病人中,存在所谓的非本地医保病人,医院无法与医保部分直接结算。前述接近40%的平均医保水平,有一部分是通过医保病人自己到经办机构办理报销实现的。但医保统筹层次的提升,也受制于基金监管便利性、积极性等因素。从规模来说,目前较为适宜的是地市级统筹,但即便实现地市级统筹,同样做不能全部就地结报。退一步讲,即使实现全部就地结报,其管控作用发挥,还受制于医疗服务特殊性。医疗服务本身的特殊性,决定了单纯依靠医保改革实现改革目标的设想,很不现实。
医疗服务本身的复杂性、不确定性,尤其是高度专业性,病患与医生之间的信息不对称等,决定了不能过度夸大医保这一经济杠杆的作用,更不能把医保管理与医疗服务行为的关系简单化。即使是上述42.4%的直接结付比例,也完全不能说医保对医院经济运行的影响力达到了42.4%,这种基于资金收支的数量关系在别的保险中可能成立,但在医保中绝不成立。当医保这一经济杠杆调控医疗机构时,医疗机构有很多应对手段,典型如选择（推诿）病人、提供选择性服务项目等,最终影响病人诊治。所以,规范医疗机构服务行为,维护公立医院公益性,应该而且必须是全方位的改革,包括政府筹资责任、监管责任、药品采供制度、薪酬制度等多项改革统筹实施,而不是过度依重于医保改革。再者,公立医院改革要改变逐利性的运行机制,服务行为不规范,以及由此带来的病人健康保护不当、医疗费用不合理上涨、医保基金浪费或低效等问题。但这些问题的根源不在于医疗机构本身,而在于不健全的补偿机制、秩序混乱的药品耗材流通领域。
医保支付方式改革确实对完善补偿机制有重要作用,但它不能替代政府责任、也难以解决药品耗材流通领域秩序问题,依靠医保谈判挤出流通领域价格水分,或许是过于天真的想法。为此,笔者呼吁,公立医院三医联动改革框架不容置疑,以三医联动为特色、并得到实践验证的三明模式值得积极推崇。惟其如此,改革才具有应有的深度和力度,预期目标才可能充分实现。